PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN

Puskesmas LIMBANGAN

Jl. Raya Limbangan No. 30 Limbangan, Kec. Limbangan

Version : S4.20211203

Kamis, 15 Mei 2025

TINDAKAN
No KODE TINDAKAN BIAYA AKSI
11Pemeriksaan Dokter10000
22Layanan Dokter Spesialis50000
33Pelayanan Gawat Darurat20000
44Perawat One Day Care (min 6 jam di UGD)200000
55Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan (KIR)15000
66Pelayanan Pemeriksaan Fisik Untuk CAPENG25000
77Pelayanan Pemeriksaan Fisik Untuk Keperluan Asuransi30000
88Pelayanan Pemeriksaan Untuk Calon Jamaah Haji Tahap 150000
99Pelayanan Pemeriksaan Untuk Calon Jamaah Haji Tahap 2 Awal50000
1010Pelayanan Pemeriksaan Untuk Calon Jamaah Haji Tahap 2 Lanjutan25000
1111Pelayanan Pemeriksaan Fisik Untuk Calon PNS, Pemeriksaan Calon Legislatif30000
1212Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Khusus (Surat Keterangan)20000
1313Diet / Gizi5000
1414IMS / VCT5000
1515Kesehatan Reproduksi5000
1616Higiene Sanitasi5000
1717Kesehatan Lansia5000
1818Kesehatan Kerja5000
1919Kesehatan Olahraga5000
2020Kesehatan Remaja5000
2121Kesehatan Tradisional/Jamu/Herbal5000
2222Paket Pemeriksaan Kebugaran Dengan Tes Rockport30000
2323Instruktur Senam150000
2424Pelayanan Pemeriksaan Fisik Untuk Visum Terhadap Orang Hidup Pada Waktu Jam Kerja25000
2525Pelayanan Pemeriksaan Fisik Untuk Visum Terhadap Orang Hidup Di Luar Jam Kerja50000
2626Pelayanan Pemeriksaan Fisik Untuk Visum Terhadap Jenasah Pada Waktu Jam Kerja100000
2727Pelayanan Pemeriksaan Fisik Untuk Visum Terhadap Jenasah Di Luar Jam Kerja150000
2828Akupressure35000
2929Akupuntur35000
3030Pijat Bayi25000
3131RAWAT INAP / PONED / MAMPU BERSALIN AKOMODASI RAWAT INAP PER HARI ( Perawatan Kelas III)75000
3232RAWAT INAP / PONED / MAMPU BERSALIN AKOMODASI RAWAT INAP PER HARI ( Perawatan Kelas II)100000
3333RAWAT INAP / PONED / MAMPU BERSALIN AKOMODASI RAWAT INAP PER HARI ( Perawatan Kelas I)125000
3434RAWAT INAP / PONED / MAMPU BERSALIN AKOMODASI RAWAT INAP PER HARI ( Perawatan Kelas VIP)225000
3535VISITE PER PASIEN DOKTER UMUM25000
3636Visite Per Pasien Dokter Spesialis60000
3737Konsultasi (On Call) Dokter Umum10000
3838Konsultasi Dokter10000
3939Paket Persalinan Normal1500000
4040Paket Persalinan Dengan Penyulit1750000
4141Tindakan Dan Assesment Pra Rujukan Maternal/Neonatal250000
4242Tambahan Biaya Persalinan Dengan Antigen Positif/PCR positif855000
4343Tambahan Biaya Pra Rujukan Pasien BPJS Dengan Antigen Positif660000
4444Tambahan Pra Rujukan Pasien Umum Dengan Antigen Positif660000
4545Suntik KB30000
4646Pemasangan IUD150000
4747Pencabutan IUD100000
4848Kontrol IUD/Implan70000
4949Pemasangan Implant125000
5050Pencabutan Implant175000
5151Vaginal Swab75000
5252Pemeriksaan IVA50000
5353Senam Hamil25000
5454Rawat Jalan Kunjungan (Home Visit) Dokter100000
5555Rwata Jalan Kunjungan (Home Visit) Perawat/Bidan/Paramedis Lain70000
5656Tindakan Medik Sangat Ringan20000
5757Tindakan Medik Ringan50000
5858Tindakan Medik Sedang100000
5959Tindakan Medik Berat150000
6060Tindakan Medik Khusus (Circumsisi/Khitan)400000
6161Tindakan Medik Khusus (Pemeriksaan HRV/Kejiwaan Untuk Umum)150000
6262Tindakan Medik Khusus (Pemeriksaan HRV/ Kejiwaan Untuk Anak Sekolah)80000
6363Tindakan Medik Khusus (Refraksi)20000
6464Tindakan Medik Khusus (Cryoterapi)600000
6565Paket Suntik KB 1 Bulan30000
6666Paket Suntik ABU300000
6767Paket Suntik ATS250000
6868O2 Per Liter (Pemasangan Pertama Per Liter)90000
6969O2 Per Liter (Pemakaian Berikutnya Per Liter)50000
7070Pencabutan Gigi Susu Dengan CE50000
7171Pencabutan Gigi Susu Dengan Injeksi85000
7272Pencabutan Gigi Tetap Dengan Injeksi110000
7373Pencabutan Gigi Tetap Dengan Komplikasi/ Penyulit200000
7474Hecting Up/ Buka Jahitan35000
7575Debridement Pengelolaan Pasca Trauma45000
7676Bongkar Tumpatan70000
7777Penegakan Diagnosa/ Medikasi20000
7878Hecting Pasca Pencabutan35000
7979Tambal ART Kecil100000
8080Pulp Capping/ Devitalisasi, Sterilisasi Saluran Akar, Dressing90000
8181Trepanasi Gigi Gangren70000
8282Trepanasi Dengan Open Bur100000
8383Pembersihan Karang Gigi (Scalling/Region)50000
8484Tumpatan Composite Resin Kecil150000
8585Tumpatan Composite Resin Besar200000
8686Pengelolaan Dry Socket80000
8787Visite Rawat Inap40000
8888Kuretase100000
8989Incisi Abses100000
9090Perawatan Sariawan40000
9191Grinding/Oclusal Adjusment100000
9292Splinting Fiber Composit200000
9393Fissure Sealant75000
9494Vital Sign5000
9595Menyuntik/ kali5000
9696Monitoring/Perbaikan Infus/ kali5000
9797Memasang O2/ kali5000
9898Bilas Lambung10000
9999Skerent Untuk Operasi10000
100100Mobilitasi/ kali5000
101101Pemberian Obat Perektal/ kali5000
102102Perawatan Tali Pusat5000
103103Vulva Heygine10000
104104Memasang Infus Dewasa/ kali15000
105105Oxymetri5000
106106Infra Red (IR)17500
107107Short Wave Diathermi (SWD)28000
108108Micro Wave Diathermi (MWD)22500
109109Traksi Manual20500
110110Electro Stimulasi (ES)25000
111111Ultra Sound Diathermi (USD)25000
112112Ice Massage19000
113113Massage lokal19500
114114Hidroterapi18000
115115Exercise Pasien Anak20000
116116Exercise Pasien Dewasa20000
117117Ultrasonografi (USG) tanpa Cetak/ Print Out70000
118118-1
119119-1
120120-1
121121-1
122122-1
123123-1
124124Resep Obat5000
125125Pemeriksaan EKG70000
126126Sampling10000
127127Pelayanan Ambulance Jarak 0 s/d 20 Km150000
128128Biaya Pendampingan oleh Bidan/ Perawat Dalam Kota50000
129129Biaya Pendampingan oleh Bidan/ Perawat Luar Kota dalam Provinsi200000
130130Biaya Pendampingan oleh Bidan/ Perawat Luar Kota luar Provinsi500000
131131Biaya Pendampingan oleh Bidan/ Perawat Luar Kota luar Pulau Jawa800000
132132Ultrasonografi (USG) dengan Cetak/ Print Out90000
133133Akomodasi Rawat Inap per hari100000
134134Jasa Visit Dokter per hari25000
135135Konsul Dokter Umum/ kali10000
136136Konsultasi Kesehatan/ kali5000
137137Perawatan Jenazah Termasuk Memandikan100000
138138Pelayanan Sewa Mobil Jenazah Jarak 0 s/d 20 Km150000
139139Pemberian Obat Peroral/ kali5000
140140Pemberian Obat Melalui Injeksi/ kali5000
141141Ganti Balut20000
142142Aspirasi Bulla Per Regio20000
143143Imunisasi Non Program20000
144144Lepas Jahitam Kurang Dari 520000
145145Rawat Luka Ekcoriasi20000
146146Pengambilan Corpus Alienum (Telinga, Hidung, Mata)50000
147147Tindik Telinga50000
148148Pemasangan/ Pelepasan Kateter50000
149149Memasang Infus Anak50000
150150Pemasangan Bidai (Kecil)50000
151151Jahitan Luar Kurang Dari 5 Jahitan50000
152152Lepas Jahitan Lebih Dari 550000
153153Medikasi dengan Penyulit/ Debridemen100000
154154Incisi Abses100000
155155Pengambilan Corpus Alienum dengan Penyulit100000
156156Eksterpasi Kuku100000
157157Nebulizer100000
158158Pemasangan Bidai (Besar)100000
159159Jahitan Dalam Kurang Dari 5 Jahitan100000
160160Jahitan Luar Lebih Dari 5 Jahitan100000
161161Vena Sectie150000
162162Eksterpasi Lipoma, Calvus, dll Diameter Kurang dari 5 cm150000
163163Jahit Dalam Lebih Dari 5150000
164164Jahit Luar Lebih Dari 5150000
165165Surat Keterangan Sehat15000
166166Surat Keterangan Sakit20000