PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN

Puskesmas BRANGSONG 02

JL. Soekarno-Hatta No 10 , Brangsong Kendal (0294) 383107

Version : S4.20211203

Sabtu, 28 Juni 2025

RAWAT INAP

Pasien Pulang

No RM
Nama Jenis Kelamin
Tanggal Lahir 01-01-1970 Umur 0thn 0bln 0hr
Alamat ,
Tanggal Masuk Tanggal Keluar
Cara Pembayaran Status Pulang
Diagnosa Masuk Ruang Perawatan
Penyakit Penyerta
RIWAYAT SINGKAT
Alasan Pasien Dirawat Pemeriksaan Fisik dan Temuan Lain Yang Penting

Ambil data
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
Laborat : Ambil data Lain-lain :
DIAGNOSA UTAMA
Z00 - GENERAL EXAMINATION AND INVESTIGATION OF PERSONS WITHOUT COMPLAINT AND REPORTED DIAGNOSIS
DIAGNOSA KOMPLIKASI DAN KOMORBID
TERAPI
Obat-obat :
Obat yang dibawa pulang
Kode Obat
Nama Obat
Jumlah
Aturan Pakai
tambah obat
INSTRUKSI TINDAK LANJUT KONDISI PASIEN SAAT PULANG
Tensi / mm/Hg
Suhu OC
Nadi x/menit
Respiratory Rate x/menit